Педагог приходит на методобъединение и рассказывает, что ребёнок с аутизмом начал просить словами после нескольких месяцев поведенческой работы. Коллега отвечает коротко: «Ну да, надрессировали». Разговор заканчивается, потому что спорить с этим словом нечем: оно бьёт в этику специалиста, а суть метода при этом не обсуждается вовсе.
Вопрос «АВА-терапия - это дрессировка?» возник не на пустом месте, и у критики есть исторические основания. Разберём, что метод собой представляет сегодня, где претензии справедливы, что показывают исследования и по каким признакам специалисту видно разницу между хорошей практикой и плохой.
Откуда взялось слово «дрессировка»
У претензии есть биография: практика 1960-70-х годов действительно выглядела так, как её описывают критики. Метод вырос из работ Ивара Ловааса в Калифорнийском университете, и в ранних программах вместе с подкреплением применялись аверсивные процедуры, вплоть до болезненных ударов током, чтобы гасить самоповреждающее поведение.
Сам Ловаас отказался от них к концу восьмидесятых, но отход был постепенным. Опрос лидеров позитивной поддержки поведения 2008 года показал, что даже тогда «более четверти считали электрошок иногда допустимым, а более трети готовы были рассмотреть сенсорное наказание» (The Transmitter).
Второе основание для критики - цель, которую метод себе ставил. В публикации 1987 года Ловаас сообщал, что девять из девятнадцати детей интенсивной группы (сорок и больше часов в неделю) достигли типичного интеллектуального и образовательного уровня против одного ребёнка из сорока в контрольных группах. Формулировка успеха звучала как «сделать ребёнка неотличимым от сверстников», и сегодня она признаётся устаревшей и этически спорной в том числе внутри профессии: похожесть на других перестала считаться мерой благополучия ребёнка.
Когда аутичные взрослые говорят, что их «дрессировали», они чаще всего описывают именно ту практику. Отмахиваться от этого опыта фразой «сейчас всё иначе» нечестно, а разбираться, что именно изменилось, полезно.
Что такое поведенческий анализ по определению?
Это наука о том, как обстоятельства влияют на поведение, и способ разобраться, зачем ребёнку то, что он делает. Сертифицирующий орган BACB определяет прикладной анализ поведения как «науку, основанную на использовании принципов научения для улучшения социально значимого поведения» (BACB). Рабочая единица метода - связка из трёх частей: что было перед поведением, само поведение и что случилось сразу после. По-английски это ABC: antecedent, behavior, consequence.
Отсюда главное практическое понятие - функция поведения. Ребёнок кричит и падает на пол не «из вредности»: этим он чего-то добивается. Избегает трудного задания, получает доступ к желаемому, привлекает внимание взрослого или регулирует своё состояние. Специалист сначала выясняет, какую задачу поведение решает, и только потом решает, чем эту задачу закрыть по-другому. Разбор функций подробно есть в статье «Агрессия и самоагрессия у ребёнка».
Что изменилось за сорок лет?
Изменились методы, интенсивность, этические правила и сама цель работы. Разница между практикой семидесятых и сегодняшним протоколом описывается четырьмя пунктами, и в каждом из них современная версия отвечает ровно на ту претензию, которую предъявляют критики старой.
| Что менялось | Как было в 1970-е | Как устроено сейчас |
|---|---|---|
| Методы | Занятия за столом с многократным повторением одного и того же | Обучение в естественной среде и через игру: PRT (Pivotal Response Treatment, работа через интерес ребёнка) и ESDM (Early Start Denver Model, ранняя игровая программа для малышей) |
| Интенсивность | Сорок и больше часов в неделю | Обычно десять-двадцать часов |
| Этика | Аверсивные процедуры вплоть до удара током | Кодекс BACB: ограничительные процедуры только когда мягкие меры не сработали, с внешней проверкой и постоянной оценкой эффективности |
| Цель | Сделать ребёнка неотличимым от сверстников | Функциональные навыки и качество жизни самого ребёнка |
Отдельно про стимминг - привычное самостимулирующее поведение вроде раскачивания или взмахов руками. Современные методические материалы разводят два случая: безопасный стимминг трогать не нужно, а поведение опасное или всерьёз мешающее ребёнку жить заменяют более удобной альтернативой. Раскачивание само по себе мишенью работы быть перестало.
Ассент: ребёнок имеет право сказать «нет»
Кроме согласия родителя в современном протоколе есть согласие самого ребёнка, и отозвать его можно в любой момент. Юридическое разрешение на работу даёт законный представитель, это называется информированным согласием. Ассент - готовность самого ребёнка участвовать здесь и сейчас.
Выражается она телом и поведением: ребёнок сам берёт материал, включается, смотрит, тянется. Отказ выглядит так же понятно - уходит, сметает материалы со стола, отворачивается.
Ключевое отличие от старой модели в том, как трактуется отказ. Раньше сопротивление ребёнка считалось препятствием, которое надо преодолеть. Сейчас отзыв ассента - сигнал остановиться и пересмотреть, что и как вы делаете. Если специалист продолжает через сопротивление, он нарушает действующий протокол, и «строгой версией метода» это не объясняется.
Что говорят исследования, если читать честно?
Доказательная база у метода есть, но она умеренная по качеству, и специалисту стоит знать её слабые места. Три независимых обзора последних лет дают картину, из которой не получается ни «доказано железно», ни «пустышка»: часть эффектов подтверждается, часть не воспроизводится, а качество самих исследований в среднем низкое.
Кокрейновский обзор 2018 года по раннему интенсивному поведенческому вмешательству нашёл всего пять подходящих исследований. Дети после примерно двух лет занятий показывали лучшие результаты по адаптивному поведению, интеллекту, коммуникации и выраженности симптомов; побочных эффектов терапии не зарегистрировано ни в одном исследовании. При этом сами авторы оценивают качество доказательств как низкое: выборки маленькие, настоящая рандомизация была только в одной работе.
Систематический обзор Rodgers и коллег (2020) отобрал 20 исследований и отдельно отметил проблему: в пяти из них выбор терапии зависел от предпочтения родителей. Семьи, которые сами искали и оплачивали поведенческую программу, отличались от контрольных ещё до старта, и часть эффекта может объясняться этим.
Метаанализ Yu и соавторов (2020) собрал 14 рандомизированных исследований и 555 участников. По большинству показателей - общая выраженность симптомов, социализация, адаптивное поведение, интеллект - значимого эффекта не получилось. Формально значимый результат вышел по экспрессивной речи, но доверительный интервал там настолько широкий, что опираться на эту цифру нельзя.
Честная формулировка звучит так: метод помогает части детей по части направлений, качество исследований в среднем низкое. Обещание «после программы ребёнок заговорит» этой базой не подтверждается, и специалисту стоит держать этот тезис наготове в разговоре с родителем.
